(注)?@「永久全労働不能」とは、死亡以外で負傷の結果永久的に有給労働に従事できないものをいう。
?A「永久一部労働不能」とは、死亡及び永久全労働不能以外のもので、身体の一部を完全に喪失したものをいう。
?B「一時全労働不能」とは、死亡、永久労働不能以外のもので医師の意見によって負傷の翌日又は以後或期間労働できないものをいう。
?C「不休傷害」とは、負傷したが休養を要しないものをいう。
?D「労働損失日数」とは、負傷の結果失われる労働損失日数をいう。わが国では、負傷毎に次の通りに労働損失日数を 定められているので、これにより記入してください。
イ.死亡 7,500日 ロ.永久全労働不能 7,500日 ハ.永久一部労働不能は下表による。
ニ.一時全労働不能は、暦日による休業日数に300/365を乗じたものを損失日数とする。（小数点以下四捨五入）。
| 身体障害等 級 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
| 損失日数 |
5,500 |
4,000 |
3,000 |
2,200 |
1,500 |
1,000 |
600 |
400 |
200 |
100 |
50 |
?E
（ ）内の外には社内従業員、（ ）の内には社外従業員を外数で記入してください。
４ 中小企業のための諸制度の活用状況
